By Gérard Cornilleau

Health is one of the key concerns of the French. Yet it has not been a major topic of political debate, probably due to the highly technical nature of the problems involved in the financing and management of the health care system. An OFCE note presents four issues that we believe are crucial in the current context of a general economic crisis: the last major concern about the health system is hospital financing. This underwent severe change in 2005 with the launch of the T2A system, which reintroduced a direct financial relationship between the activity of the hospitals and their financial resources. It has reinforced the importance and power of the “managers”, which could give the impression that hospitals were henceforth to be regarded as undertakings subject to the dictates of profitability.

The reality is more complex, as the T2A system is aimed less at making hospitals “profitable” than at rationalizing the way expenditure is distributed among the hospitals by establishing a link between their revenue and their activity, as measured by the number of patients cared for weighted by the average cost of treating each patient. Paradoxically, the risk of this type of financing is that it could lead to a rise in spending by encouraging the multiplication of treatments and actions. In fact, the HCAAM report for 2011 (op. cit.) notes that the 2.8% growth in hospital fee-for-service expenditures in 2010 can be broken down into a 1.7% increase attributable to an increase in the number of stays and a 1.1% increase attributable to a “structural effect” linked to a shift in activity towards better reimbursed treatments [1].

This development is worrying, and it could lead to a rise in hospital costs for no reason other than budget needs. The convergence of costs at private clinics and at government and non-profit hospitals is no guarantee against this tendency, as the incentives are not different for private clinics. Here we are reaching the limits of management by competition, even in a notional form, as its flaws are too numerous for it to be the only means of regulation and management.

Public hospitals also receive lump-sum allocations to carry out the general interest and training missions assigned to them. This lump-sum envelope represented approximately 14% of their actual budget in 2010 [2]. It provides funding for teaching and research in the hospitals, participation in public health actions, and the management of specific populations such as patients in difficult situations. Unlike reimbursements related to the application of the fee schedule, the amounts of the corresponding budgets are restrictive and easy to change.

Consequently, budget adjustments are often based on setting aside a portion of these allocations and revising the amounts allocated based on changes in total hospital expenditure. In 2010, for instance, the overrun of the spending target set for the hospitals that year, estimated at 567 million euros, resulted in a 343 million euro reduction in the budget allocated to the general interest mission, or an adjustment of about -4.2% from the original budget (HCAAM, 2011).

The regulation of hospital expenditure has tended to focus on the smallest budget share, which is also the easiest for the central authorities to control. While it is possible to revise the reimbursement rates of the T2A fee schedule, this takes time to affect the budget and the targets are harder to hit. The system for managing hospital budgets is thus imperfect, and it runs the dual risk of uncontrolled slippage on expenditures governed by the T2A system and a drying up of the budget envelopes used to finance expenditures that do not give rise to any billing. There is no magic bullet for this problem: returning to the previous system of a total budget to finance total expenditure would obviously not be satisfactory when the T2A system has made improvements in the link between hospital activity and financing; nor is it acceptable to keep putting the burden of any budget adjustments solely on the budget envelopes of the general interest and investment missions, especially in a period of austerity. The general trend is to minimize the scope of the lump-sum funding envelope (Jégou, 2011) and to maximize the scope of fee-for-service charging.

Pricing is not, however, always perfectly suited to the management of chronic complex conditions. One could therefore ask whether, conversely, the establishment of a mixed rate system of reimbursement, including a component that is fixed and proportional, would not be more effective, while facilitating the overall regulation of the system as a whole by means of a larger lump-sum envelope. The fixed part could for example be determined on the basis of the population covered (as was the case in the old system of an overall budget). This development would also have the advantage of reducing the obsessive managerial spirit that seems to have contributed significantly to the deterioration of the working atmosphere in the hospitals.

[1] The patients treated by the hospital are classified into a Groupe Homogène de Malade (GHM, a diagnosis-related group) based on the diagnosis. For each stay of a given patient, the hospital is paid on the basis of a fee set in the Groupe Homogène de Séjours (GHS, a stay-related group), which refers to the patient’s GHM and to the treatment that they receive. In theory this system can associate an “objective” price with the patient treated. In practice, the classification into a GHM and GHS is very complex, particularly when multiple pathologies are involved, and the classification process can be manipulated. As a result, it is impossible to determine precisely whether the shift towards more expensive GHS classifications reflects a worsening of cases, the manipulation of the classifications, or the selection of patients who are “more profitable”.

[2] The credits, called “MIGAC” (for general interest missions and aid to contracting), came to 7.8 billion euros in 2010 out of total hospital expenditure in the “MCO” field (Medicine, Surgery, Obstetrics, Dentistry) of 52.7 billion; see HCAAM, 2011.

par Gérard Cornilleau

La santé fait partie des préoccupations essentielles des Français.  Pourtant sa place dans le débat politique reste limitée, sans doute du fait du caractère très technique des problèmes que posent le financement et la gestion du système de soins.  Une note de l’Ofce présente les quatre problèmes qui nous semblent essentiels dans le contexte actuel  de crise économique générale : le dernier sujet de préoccupation important à propos du système de santé concerne le financement de l’hôpital. Celui-ci a été fortement perturbé par la mise en place de la T2A depuis 2005. Cette dernière a réintroduit un lien financier direct entre l’activité des hôpitaux et leurs ressources financières. Cette réforme a  renforcé l’importance et le pouvoir des « gestionnaires », ce qui a pu donner le sentiment que les hôpitaux étaient dorénavant assimilés à des entreprises soumises à un impératif de rentabilité.
La réalité est plus complexe car la T2A vise moins la « rentabilisation » des hôpitaux que la rationalisation de la répartition des dépenses entre eux en établissant un lien entre leurs recettes et leur activité mesurée par le nombre de patients pris en charge pondéré par le coût moyen des traitements de chacun d’entre eux. Le risque de ce mode de financement est paradoxalement d’inciter à la dépense en contribuant à privilégier la multiplication des traitements et des actes. De fait le rapport du HCAAM pour 2011 (op.cit.) note que la croissance de 2,8 % des dépenses hospitalières tarifées à l’activité en 2010 se décompose en une hausse de 1,7 % imputable à l’augmentation du nombre de séjours et une hausse de 1,1 % imputable à un « effet structure » lié au déplacement de l’activité vers des prises en charge mieux rémunérées[1].

Cette évolution est inquiétante et pourrait conduire à une remontée des dépenses hospitalières sans autre justification que la nécessité budgétaire. La convergence des tarifs appliqués aux cliniques privées et aux hôpitaux publics et non lucratifs n’est pas une garantie contre cette dérive car les cliniques privées ne sont pas soumises à des incitations différentes. On touche là aux limites de la gestion par la concurrence, fut-elle fictive, dont les imperfections sont trop nombreuses pour qu’elle soit le seul moyen de régulation et de gestion.

Les hôpitaux publics reçoivent aussi des crédits forfaitaires destinés à assurer les missions d’intérêt général et de formation qui leur sont confiées. Cette enveloppe de crédit représente environ 14 % de leur budget exécuté en 2010[2]. Elle permet de financer les activités d’enseignement et de recherche des hôpitaux, la participation aux actions de santé publique, ou la prise en charge de populations spécifiques comme les patients en situation de précarité. Contrairement aux remboursements liés à l’application de la tarification, les montants des budgets correspondants sont limitatifs et faciles à modifier.

En conséquence la régulation budgétaire s’appuie souvent  sur la mise en réserve d’une partie de ces crédits et la révision des montants attribués en fonction de l’évolution de l’ensemble de la dépense hospitalière. Ainsi en 2010 le dépassement en cours d’année de l’objectif de dépenses assigné aux hôpitaux, évalué à 567 millions d’euros, s’est traduit par une réduction de 343 millions d’euros du budget affecté aux missions d’intérêt général, soit un ajustement de l’ordre de – 4,2 % par rapport au budget initial (HCAAM, 2011).

La régulation de la dépense hospitalière a donc tendance à porter sur la part du budget la plus faible qui est aussi la plus facile à maîtriser par les autorités centrales. Il est certes possible de réviser les tarifs de remboursement de la T2A, mais l’impact budgétaire est nécessairement retardé et les objectifs visés plus difficiles à atteindre.  Le système de gestion budgétaire des hôpitaux est donc imparfait et il fait courir le double risque d’un dérapage mal contrôlé des dépenses régies par la T2A et d’un assèchement des enveloppes budgétaires qui servent au financement des dépenses qui ne peuvent pas donner lieu à facturation. Il n’y a pas de solution simple à cette difficulté : revenir au système antérieur de budget global pour le financement de la totalité de la dépense ne serait évidemment pas satisfaisant alors que la T2A a permis d’améliorer le lien entre l’activité des hôpitaux et leur financement ; faire peser tous les ajustements budgétaires sur les seules enveloppes de missions générales et d’investissement, surtout dans une période de rigueur, n’est pas plus acceptable. La tendance générale est de limiter le plus possible le champ de l’enveloppe de financement forfaitaire (Jégou, 2011) et d’étendre au maximum celui de la tarification à l’activité.

Mais la tarification n’est pas toujours parfaitement adaptée à la prise en charge de pathologies complexes et chroniques.  On peut donc se demander si, à l’inverse, la mise en place d’un tarif de remboursement mixte comprenant une part fixe et proportionnelle ne serait pas plus efficace tout en facilitant la régulation d’ensemble du système du fait d’une enveloppe forfaitaire plus large. La partie fixe pourrait par exemple être déterminée sur la base de la population couverte (comme c’était le cas dans la modalité ancienne de budget global). Cette évolution aurait aussi l’avantage de faire reculer l’obsession gestionnaire qui semble avoir fortement contribué à dégrader le climat social au sein des hôpitaux.